問診受付フォーム ※日曜・祝日は回答までお時間をいただく場合がございます。予めご了承ください。 お名前（フルネーム） (必須) フリガナ (必須) 当院での検査回数 (必須) １回目 ２回目 ３回以上 性別(必須) 男性 女性 その他 生年月日(必須) 才 郵便番号(必須) 住所(必須) 結果連絡携帯 (必須) - - 検査場所(必須) クリニック１階専用車両 出張検査 郵送 お支払い方法(必須) 現金 クレジットカード（※クリニックでの検査のみ） PayPay 領収書の有無（会社等） 必要 不要 領収書の宛名 ※検査受診者名以外の場合は入力。 Ｑ１：２週間以内に県外から来た人との接触やコロナ陽性者との接触の可能性は？ あり なし Ｑ２：現在、何か自覚症状がありますか？ 熱がある 咳がある 体がだるい 関節の痛み 味や匂いの異常 その他 なし Ｑ３：今後、登録された住所に当院からのお知らせ、連絡事項を郵送してもよろしいでしょうか 郵送してよい 希望しない Ｑ４：検査結果証明書（陰性証明書）自費3,300円（税込） 不要 希望する（日本語） 希望する（英語）※備考に名前をアルファベット入力 備考 下記の項目に対し「チェック」を頂くことで同意頂いたものと致します。１．発熱や咳などの症状がある場合は本検査を受けることはできません。２．本検査において結果が陽性の場合は、行政機関へ連絡し最寄りの保健所を紹介致します。 保健所への連絡はご本人様にてお願い致します。３．本検査の結果には「偽陽性・偽陰性」の可能性も含まれます。４．検査結果は検査時点での感染状況に関するものであって、 陰性であっても感染早期のためウイルスが検知されない可能性や、 その後の感染の可能性があります。５．PCR検査は駐車場で行います。 検査の際は、駐車場につきましたら「PCR検査専用電話：090-2853-5670」へご連絡頂き、 必ず駐車場でお待ちください。 同意します。 上記の内容で送信します。よろしければ左の□にチェックを入れて送信してください。 ※ 予約後、発熱があった場合は来院前にご連絡ください。※ 検査当日は来院前に検温をお願い致します。また、検査30分前の歯磨きと飲食は控えてください。 ★★★送信後、次に日時の予約をお取り下さい。★★★
